桃園縣消防分隊救護反應時間延遲之分析與探討-使用根本原因分析

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簡慈彥(Tzu-yen Chien) 查詢紙本館藏

畢業系所

土木工程學系在職專班

論文名稱

桃園縣消防分隊救護反應時間延遲之分析與探討-使用根本原因分析
(The analysis of delayed-action response interval in the fire branch of Taoyuan County - by using RCA)

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摘要(中)

消防機關依據消防法執行預防火災、搶救災害及緊急救護三大任務，隨著時代變遷及社會環境的改變，緊急救護勤務之數量與日俱增，桃園縣於民國98年救護出勤次數更高達63,054次。雖然桃園縣政府消防局救護服務品質屢屢獲得全國評比佳績，但仍有少部分救護異常之個案發生，其中又以分隊救護出勤反應時間延遲佔多數且最容易發生糾紛。
在了解Reason於1990年提出之瑞士乳酪理論後可以發現，一件救護異常事件的發生，出勤同仁所造成之錯誤僅能視為誘發性失誤(Active failures)，但誘發性失誤卻最容易被視為主要原因，相關人員因而遭受咎責。
本文利用根本原因分析法（RCA）找出分隊救護反應時間延遲案件之根本原因及系統潛在性失誤(Latent failures)，並設計改善方案以杜絕類似案例再度發生，提供救護患者更優質之緊急救護服務，並期許透過本文能提供各界根本原因分析法之參考。

摘要(英)

The fire department carries out its three missions of “fire prevention”, “rescue work”, and “emergency first-aid” in accordance with fire services related laws. As time goes by, there is an increasing number of emergency medical services need to be accommodated. For example, the Fire Bureau of Taoyuan County had around sixty-three thousand emergency medical services in 2009. Although the mentioned bureau has been always in the first rank of fire service satisfaction survey, there are still some extraordinary cases, mainly related to the response interval, which might cause disputes.
The main reason of an extraordinary case is usually concluded of some colleagues’ error. However, if we consider Reason’s “Swiss Cheese Theory” (1990), the error might only be the active failure, not the latent failure. In order to find out the potential failures, this research uses Root Cause Analysis (RCA) to filter out the root cause and design relevant action plans to eliminate similar risk factors.

關鍵字(中)

★ 根本原因分析（RCA）
★ 救護反應時間

關鍵字(英)

★ Root Cause Analysis (RCA)
★ Response interval

論文目次

中文摘要 i
英文摘要 ii
致謝 iii
目　　錄 iv
表目錄 vi
圖目錄 vii
第一章緒論 1
1-1 研究背景與動機 1
1-2 研究目的 3
1-3 研究對象、範圍及限制 3
第二章文獻探討與理論基礎 7
2-1 緊急醫療系統概述 7
2-2 緊急醫療系統相關法規 13
2-3 桃園縣政府消防局執行救護勤務現況介紹 17
2-4 重症傷病患生命徵象與時間之關係 19
2-4-1 OHCA病患 19
2-4-2 創傷病患 20
2-4-3 出血性休克病患 22
第三章研究架構與方法 24
3-1 研究架構 24
3-2 研究方法 26
3-2-1 根本原因分析法 26
3-2-2 我國根本原因分析流程架構 28
第四章案例分析與探討 34
4-1 案例一 (救護人員找不到救護地點) 34
4-2 案例二（119派遣員派錯地址） 48
4-3 案例三（救護車無法進入現場） 59
第五章結論與建議 70
5-1 結論 70
5-2 建議 75
參考文獻 77

參考文獻

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3. 桃園縣政府消防局，「歷年救護服務滿意度調查」，嚴密到院前緊急救護網誓師大會，7頁，民國99。
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8. 胡勝川等譯，到院前緊急救護。金名圖書有限公司，民國85年。
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指導教授

許文科、蔣偉寧

審核日期

2011-1-24

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